Síndrome de MÜLLER-WEISS

septiembre 15, 2014

RESUMEN

La sesión clínica presentada a continuación, expone el caso de una paciente de 61 años de edad, con dolor a nivel de la zona externa del tobillo izquierdo de dos años de evolución. Tras realizar una serie de radiografías, se observó la presencia de disminución del espacio articular entre calcáneo y cuboides, y astrágalo y escafoides, lo que nos hizo pensar en una posible coalición, que posteriormente fue descartada debido a la presencia de otros signos compatibles con el síndrome de Müller-Weiss.

PALABRAS CLAVE

Osteonecrosis avascular. Escafoides.

ABSTRACT

This work shows the case of a patient with lateral ankle pain for two years. After taking several radiographys, we noticed a narrowed joint between calcaneous and cuboid, and talus and navicular; which made us think about a coalition. This pathology was later rejected after noticing others signs.

KEY WORDS

Avascular osteonecrosis. Navicular.

INTRODUCCION

El Síndrome de Müller- Weiss o escafoiditis tarsiana del adulto, puede definirse como la necrosis avascular del escafoides.

Se conoce poco sobre las causas que pueden desarrollar este cuadro clínico pero se ha apuntado como factores que pueden verse relacionados con su desarrollo el estrés crónico, lesiones traumáticas, el uso prolongado de esteroides o enfermedades reumáticas subyacentes como el lupus eritematoso sistémico o la artritis reumatoidea.

Viladot señala que podría ser la evolución de la enfermedad de Koëhler a largo plazo, cuando esta no se trata o se realiza un abordaje terapéutico inadecuado. En estos casos, existiría alteraciones en la transmisión de fuerzas a través del escafoides que terminarían por desencadenar el cuadro patológico que se observa en el escafoides.

Clínicamente se caracteriza por la presencia de dolor sordo de tipo mecánico y de instauración progresiva. A medida que evoluciona la patología, el pie progresa hacia un mayor aplanamiento y en el mediopie se producen crecimientos óseos proliferativos que pueden irritar la rama nerviosa del peroneo profundo a su paso por esta región. Los pacientes referirán en estos casos dolor irradiado y urente; sin embargo su signo clínico patognomónico es la presencia de un talón en varo asociado al pie plano.

La valoración radiológica del pie mediante proyecciones D/P y laterales proporciona signos sugestivos de esta patología. No obstante en los casos que ofrezcan dudas diagnósticas, especialmente con coaliciones del tarso, estaría indicado la realización de un TAC.

En la proyección D/P se aprecia disminución de los valores de Kite, y sobre todo una imagen del escafoides en forma de coma. Este presenta un adelgazamiento importante de su porción lateral acompañado de esclerosis, y en las formas típicas de una línea de fractura. La cabeza astragalina pierde también su morfología y pueden verse signos de degeneración articular a nivel de la articulación astragaloescafoidea.

En la proyección lateral observamos presencia de signos degenerativos en la articulación astragaloescafoidea, pérdida morfológica de la cabeza astragalina donde puede existir un talus beak, y pérdida de la morfología del escafoides presentando reducción del diámetro anteroposterior y un trazo de fractura oblicuo con una inclinación entre 45o-60o según Viladot.

CASO CLINICO

ANAMNESIS

Motivo de consulta

Paciente de 61 años de edad, sexo femenino, que acude al Servicio de Patología y Ortopedia de la Clínica Universitaria de Podología, con fecha 21 de septiembre de 2000 refiriendo dolor en la zona externa del tobillo izquierdo de 2 años de evolución que se exacerba con la deambulación y bipedestación prolongada.

Antecedentes médico-quirúrgicos

  • Actualmente se encuentra en tratamiento con clorhidrato de trimetazina.
  • Utiliza medias de compresión elástica.



Antecedentes podológicos

  • Ha utilizado diversas plantillas para el dolor pero sin obtener resultados satisfactorios.

Calzado

Acude a consulta con un calzado convencional tipo mocasín sin contrafuerte ni cambrillón. Relata que suele utilizar este tipo de calzado de calle habitualmente, porque es con lo único que puede andar.

EXPLORACIÓN FISICA

Visión antero-posterior

A la inspección se observa un hallux extensus bilateral, un ligero hallux valgus bilteral, 2o dedo en varo en pie izquierdo, 5o dedo rotado en varo en pie derecho, onicogrifosis en el fallux bilateral, tipo de pie griego, y conformación muscular simétrica a nivel de ambas piernas.

Visión medial

Se aprecia un ligero aplanamiento del ALI en carga, una tumefacción no inflamatoria en la región dorsomedial del mediopie, y edema perimaleolar y retromaleolar.

Visión posterior

Ambos talones se encuentran en ligero varo, que aumente al colocarse de puntillas.

Movilidad articular

Presentaba limitación de la flexión dorsal de tobillo con la rodilla extendida y flexionada.La eversión y la inversión de la ASA eran normales en el pie derecho, y en el pie izquierdo la inversión era normal y la eversión estaba limitada. Se percibió crepitación a nivel interno a la maniobra de inversión en el pie izquierdo.

FOTOPODOGRAMAS

Informe de la huella

Se trata de una huella plana de primer grado, se observa apoyo del pulpejo de todos los dedos, existe un apoyo continuado del pulpejo de 3o, 4o y 5o dedo del pie izquierdo con el antepie, lo que es compatible con garra digital, el pulpejo del 2o dedo se encuentra adelantado. Apoyo continuado del pulpejo del hallux con el antepie en pie en pie izquierdo, compatible con un posible hallux extensus. La huella se sitúa muy próxima al contorno en la zona lateral, además se observa convexidad a nivel de la apófisis estoloides, lo que es compatible con supinación.

RADIOLOGIA

Informe de la imagen

  • Dorsoplantar

    Se observa un index minus bilateral, posición del sesamoidea tibial 3 en el pie derecho y 4 en el pie izquierdo, superposición de las bases de los metatarsianos centrales a nivel bilateral, lo que es compatible con supinación, desviación del escafoides hacia medial y astrágalo hacia lateral, lo que es compatible con supinación de retropié bilateralmente, adelgazamiento de la zona lateral del escafoides mayor en el pie izquierdo, aumento de la densidad en la zona lateral del escafoides de forma bilateral, diástasis intercuneometatarsiana bilateral, y aplanamiento de la cabeza del astrágalo en el pie izquierdo.

  • Lateral

    Presencia de picos óseos en cara plantar del calcáneo en el pie izquierdo, compatible con espolón, y a nivel dorsal de la cabeza del astrágalo y del escafoides de forma bilateral. Se observa el seno del tarso abierto, rotación externa de la articulación TPA, y visualización completa del cuboides.

  • Oblicua

    Se observa una disminución del espacio articular en la rticulación calcaneocuboidea, y astragaloescafoidea en el pie izquierdo.


Informe goniométrico

  • Dorsoplantar
    Derecho Izquierdo
    Divergencia astragalocalcanea
    Talonavicular 80° 76°
    Intermetatarsal (1°y 2°) 15°
    Metatarso aducto 14° 11°


  • Lateral
    Derecho Izquierdo
    Inclinación del calcáneo 26° 16°
    Inclinación del astrágalo 28° 33°
    Inclinación del primer metatarsiano 14° 18°
    CBI

    136° 127°
  • EXPLORACIÓN DE LA MARCHA

    Durante la marcha se pudo observar una limitación del movimiento en la articulación subastragalina, un varo en la articulación subastragalina en todas las fases de la marcha, la longitud del paso corto, limitación de la flexión dorsal en la fase de balanceo, y un escaso movimiento de pronación durante la fase de apoyo completo del pie.

    DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

    • Fracturas del escafoides
    • Procesos reumáticos.
    • Coalición.

    En este caso debido a los signos radiológicos puede confundirse el síndrome de Müller-
    Weiss con la coalición, ya que el resto de las patologías fueron descartadas al principio de la exploración.

    Etiología Signos y síntomas Radiología
    Coalición -Fallo de la segmentación mesénquima primitivo
    -Hereditario
    -Pronación
    -Limitación inversión
    -Edema
    -Espasticidad
    peronea
    -Comienzo insidioso
    del dolor
    -Pico óseo zona dorsal en cabeza del astrágalo
    -Obliteración del espacio articular en coalición ósea, cortical irregular en coalición cartilaginosa o fibrosa
    -Espacio art.astragaloescafoideo respetado
    Müller-Weiss -Necrosis avascular
    -Estrés crónico
    -Lesiones traumáticas
    -Enfermedad subyacente
    -Supinación
    -Tumefacción a nivel del mediopié
    -Dolor incapacitante
    -Edema e inflamación
    -Pico óseo en zona dorsal cabeza astrágalo
    -Aspecto lateral escafoideds comprimido y esclerótico
    -Protusión y fracmentación dorsal escafoides
    -Espacio art. Astragaloescafoideo disminuido o ausente
    -Degeneración articulaciones adyacentes


    JUICIO DIAGNOSTICO

    Los signos y síntomas observados son compatibles con el síndrome de Müller-Weiss. Aunque para un diagnóstico más certero habría que realizar un TAC, que en este caso no se llevó a cabo porque el tratamiento sería el mismo.

    TRATAMIENTO

    Objetivos

    • Proporcionar una mayor superficie de apoyo que distribuya de modo más fisiológico la totalidad de las cargas, en la parte dorsal del pie, liberando de presiones este nivel.
    • Aportar seguridad en la marcha.
    • Disminuir sintomatología dolorosa, sin ninguna expectativa correctora.
    • Proporcionar equilibrio y estabilidad al pie, suficiente como para desarrollar una marcha que se aproxime a la normalidad, evitando desequilibrios y posiciones anómalas a nivel de todo el aparato locomotor.

    Tratamiento

    El tratamiento consistió en una plantilla ortopédica termoconformada con rectificación de ambos bordes, un ALI + 3 mm, y un ALE + 3 mm para estabilizar el pie, y una barra retrocapital central.

    Calzado recomendado

    Se recomendó un calzado con las siguientes características:

    • Calzado con un tacón de base ancha y altura no superior a los 2-3 cm.
    • Dotado de un buen cambrillón, o en su defecto de una cuña corrida para evitar que la suela ceda a este nivel permitiendo un descenso del mediopie durante la marcha.
    • Contrafuerte rígido.
    • Calzado con cierre acordonado para adaptarse mejor al pie.


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